Ung thư đường mật

Ung thư đường mật là loại ung thư xâm lấn hiếm gặp, xuất phát từ biểu mô đường mật. Dựa vào vị trí giải phẫu, được phân loại thành ung thư đường mật trong gan, ung thư đường mật vùng rốn gan (Klatskin) và ung thư đường mật ngoài gan đoạn xa. Tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu đang có xu hướng gia tăng. Tại khu vực châu Á, do nhiễm sán lá gan cùng các yếu tố khác, tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao. Bệnh khởi phát vô cùng âm thầm, thiếu các dấu hiệu sớm và không có chỉ điểm sàng lọc hiệu quả. Khoảng hơn 65% bệnh nhân khi được chẩn đoán lần đầu đã ở giai đoạn không thể phẫu thuật cắt bỏ, với thời gian sống trung vị dưới hai năm. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, các liệu pháp nhắm trúng đích dành cho các đột biến gen đặc hiệu cũng như kỹ thuật can thiệp dẫn lưu mật giảm vàng da xâm lấn tối thiểu đã mang lại cơ hội mới cho bệnh nhân ung thư đường mật giai đoạn muộn.

Yếu tố nguy cơ

· Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (nguy cơ ung thư suốt đời khoảng 10%~15%)

· Nhiễm Clonorchis sinensis hoặc Opisthorchis viverrini

· Nang ống mật chủ bẩm sinh, Caroli disease

· Sỏi đường mật trong gan và viêm đường mật mủ tái diễn

· Nhiễm virus viêm gan B hoặc C và xơ gan

· Hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường và gan nhiễm mỡ không do rượu

Căn nguyên

Viêm đường mật mạn tính gây tổn thương và sửa chữa lặp lại biểu mô đường mật, từ đó tích lũy đột biến gen. Bản đồ gen của ung thư đường mật ở các vị trí khác nhau có sự khác biệt: ung thư đường mật trong gan thường gặp đột biến IDH1/2, hợp nhất gen FGFR2; ung thư đường mật ngoài gan thường gặp đột biến KRAS, TP53. Sán lá gan gây tổn thương cơ học và trứng sán kích thích viêm mạn tính, tạo ra các loại oxy hoạt tính và chất chuyển hóa gây ung thư. Trong viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, đường truyền tín hiệu viêm tự miễn kéo dài liên tục được hoạt hóa, làm tăng mạnh xác suất ung thư hóa.

Triệu chứng

Ung thư đường mật ngoài gan ở giai đoạn sớm đã xuất hiện vàng da tắc mật không đau, tăng dần; nước tiểu màu trà đậm, phân nhạt màu như đất sét, ngứa da toàn thân dai dẳng. Ung thư đường mật trong gan thường biểu hiện bằng triệu chứng không đặc hiệu: đau âm ỉ khó chịu hạ sườn phải, mệt mỏi, giảm ăn, sụt cân; chỉ giai đoạn muộn mới xuất hiện vàng da hoặc sờ thấy khối vùng gan. Khi kèm viêm đường mật, có tam chứng sốt tái diễn, rét run và đau hạ sườn phải.

Phác đồ điều trị

Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt bỏ triệt căn là phương pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi, yêu cầu diện cắt âm tính (R0). Đối với một số bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan (Klatskin) giai đoạn sớm được lựa chọn kỹ lưỡng, có thể thực hiện ghép gan kết hợp với hóa xạ trị tân bổ trợ để nâng cao hiệu quả.

Điều trị xâm lấn tối thiểu: Đặt stent nhựa hoặc stent tự nở kim loại qua đường nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc qua da chọc gan (PTCD) có thể giải áp tắc mật ngay lập tức, làm giảm vàng da. Đốt sóng cao tần (RFA) trong lòng đường mật hoặc liệu pháp quang động (PDT) đưa năng lượng qua đường nội soi đường mật giúp phá hủy khối u tại chỗ và kéo dài thời gian stent thông thoáng. Với tổn thương khu trú trong gan, có thể áp dụng đốt vi sóng (MWA) hoặc xạ trị nội mạch qua đường động mạch gan (TARE) dưới hướng dẫn hình ảnh.

Hóa xạ trị: Hóa xạ trị đồng thời tại chỗ được dùng cho ung thư đường mật giai đoạn tại chỗ tiến triển không thể phẫu thuật, giúp kiểm soát sự phát triển của khối u và giảm đau. Hóa trị toàn thân ở giai đoạn muộn dựa trên phác đồ có platinum (thường là cisplatin + gemcitabine) giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện triệu chứng.

Liệu pháp nhắm trúng đích và miễn dịch: Các thuốc nhắm trúng đích dành cho các đột biến dẫn động như hợp nhất FGFR2 (FGFR2 fusion), đột biến IDH1, BRAF V600E đã được phê duyệt chỉ định tương ứng. Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch cho thấy hiệu quả nhất định ở những bệnh nhân có hệ thống sửa sai ghép cặp sai (dMMR) hoặc gánh nặng đột biến khối u cao (TMB-H).

Các điều trị hỗ trợ khác:  Dẫn lưu mật đầy đủ, bảo vệ gan, kiểm soát nhiễm trùng và hỗ trợ dinh dưỡng được thực hiện xuyên suốt quá trình điều trị. Ngứa dai dẳng (ngứa khó chịu) có thể được điều trị triệu chứng để nâng cao chất lượng cuộc sống.

Xét nghiệm và Chẩn đoán

 Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn hàng đầu, giúp hình ảnh hóa thành ống mật dày lên, hẹp lòng ống hoặc mất liên tục của dòng chảy mật. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và chụp đường mật qua da qua gan (PTCD) cho phép đồng thời thực hiện chải tế bào (brush cytology) hoặc sinh thiết lấy mẫu bệnh phẩm. Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm nội soi (EUS-FNA) giúp nâng cao tỷ lệ dương tính của giải phẫu bệnh. CA19-9 và CEA là các dấu ấn hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi sau điều trị. Cần lưu ý loại trừ nguyên nhân giả dương tính do tắc mật lành tính gây ra.