结肠癌

结肠癌是源于结肠黏膜上皮的恶性肿瘤，绝大多数为腺癌。它的发生多遵循"腺瘤→癌"的序贯模型，从一个小息肉发展到浸润癌通常需要5~10年，这使得结肠镜筛查和息肉切除能直接阻断癌变过程，大幅降低发病率和死亡率。近年来全球范围内50岁以下人群早发性结肠癌发病率上升，警示生活方式干预和适龄早筛的重要性。分子分型及免疫治疗的进展也为晚期结直肠癌患者带来了更优的生存获益。

风险因素

· 膳食红肉及加工肉类过多，高脂肪、低膳食纤维模式

· 超重或肥胖、缺乏体力活动

· 吸烟及大量饮酒

· 炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）背景

· 结直肠腺瘤或结直肠癌个人史

· 林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病等遗传综合征

· 2型糖尿病

病因

约85%的结肠癌经"腺瘤-腺癌"途径演变，伴随APC、KRAS、TP53等基因突变和染色体不稳定逐步累积。另有约15%经微卫星不稳定途径发生，源于MLH1基因启动子甲基化沉默或林奇综合征中错配修复基因的胚系突变。锯齿状息肉途径以BRAF突变和CpG岛甲基化为特征。炎症性肠病相关癌变则由"炎症-异型增生-癌"通路推进，全结肠炎风险尤高。

症状

结肠癌症状与肿瘤部位有关。右半结肠癌常表现为隐性出血导致的缺铁性贫血、右侧腹部隐痛或可触及包块。左半结肠癌则因肠腔较窄，更易出现大便习惯改变，如腹泻与便秘交替、大便变细、便血或黏液血便，以及肠梗阻症状。晚期可出现体重减轻、乏力、腹胀腹水。直肠癌可伴有里急后重感和排便不尽感。

治疗方案

· 手术：早期结肠癌或高危腺瘤可经结肠镜下完整切除。可切除结肠癌行腹腔镜或开腹结肠癌根治术，切除范围包括肿瘤所在肠段及相应区域淋巴结。术前新辅助放化疗常用于局部晚期直肠癌，结肠癌则多直接手术。

· 微创治疗：结肠镜下黏膜切除术及黏膜下剥离术可整块切除早期结肠癌，避免开腹手术。机械性肠梗阻患者可经内镜置入自扩张金属支架，过渡至择期手术。肝转移等寡转移灶可采用射频消融、微波消融或冷冻消融实现局部根治，肝动脉灌注化疗及放射性微球栓塞等介入手段控治弥散型肝转移。

· 放化疗：术后辅助化疗为III期及高危II期结肠癌的标准。放疗主要用于直肠癌的术前新辅助与术后辅助，也可姑息处理局部复发或骨转移。

· 靶向免疫治疗：基于RAS、BRAF基因野生型的抗EGFR靶向治疗，以及抗血管生成药物已广泛用于转移性结直肠癌。微卫星高度不稳定/错配修复缺陷患者是免疫检查点抑制剂的极佳获益人群，无论早期或晚期均效果显著。

· 其他：术后血清癌胚抗原监测和规律肠镜随访早期发现复发。遗传综合征高危家系应进行遗传咨询及基因检测，采取强化筛查或预防性干预。

检测与诊断

全结肠镜检查加活检为确诊金标准，可实现诊断与息肉切除同步。粪便免疫化学检测及多靶点粪便DNA检测适用于一般风险人群初筛。病理组织需明确RAS、BRAF基因突变及微卫星不稳定/错配修复状态以指导精准治疗。腹盆腔增强CT评估远处转移，癌胚抗原用于疗效监测。

直肠癌

直肠癌是结直肠癌的重要部分，亚洲地区年新发约96.6万，年轻化趋势明显。早期便血常被误认为痔疮，延误诊治。手术、放疗联合综合治疗可保肛率高。

风险因素

· 红肉及加工肉类、低纤维饮食

· 肥胖、久坐

· 吸烟与大量饮酒

· 家族史及林奇综合征等

· 炎症性肠病

病因

多数经腺瘤→癌序列演变，APC、KRAS、TP53基因突变累积。约15%为微卫星不稳定途径，与错配修复缺陷有关。

症状

便血最常见，常误认为痔。排便习惯改变（腹泻便秘交替、大便变细、里急后重）。晚期有肠梗阻、体重下降、贫血。直肠指诊可及低位的肿块。

治疗方案

· 手术：根治性全直肠系膜切除术为金标准，部分可经肛全直肠系膜切除术实现微创保肛。早期癌可经肛门局部切除。

· 微创治疗：早期直肠癌可行结肠镜下黏膜切除术或黏膜下剥离术；不可切除梗阻时内镜下支架置入；肝转移灶可应用射频消融、微波消融等局部毁损。

· 放化疗：局部进展期行术前同步放化疗，术后辅助化疗用于高危及III期。

· 靶向免疫治疗：RAS/BRAF基因检测指导抗EGFR靶向治疗；MSI-H患者可从免疫检查点抑制剂中获益。

· 其他：术后癌胚抗原监测及规律肠镜随访；遗传咨询介入家族性病例。

检测与诊断

结肠镜加活检确诊，腔内超声和MRI用于精确局部分期。粪便免疫化学检测用于初筛。RAS、BRAF、MSI分子检测指导靶向与免疫治疗。